miércoles, enero 19, 2022
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Conocimientos suficientes en Salud Pública y Sistemas de Salud del Médico del siglo XXI

  “En Latinoamérica parecemos encontrarnos siempre en “transiciones”. A la publicitada transición epidemiológica debe agregarse por cierto una “transición bioética”. Preocupaciones muy pedestres y elementales, propias del subdesarrollo, se juntan con argumentos sobre autonomía y justicia que también preocupan, aunque de modo distinto, en otras latitudes”. Fernando Lolas Stepke.

Y un servidor agregaría la transición de las competencias médicas, ya que vivimos un tiempo de evolución, de tecnología y comunicaciones que nos obligan a replantearnos el papel del médico y los conocimientos, habilidades y actitudes que debemos desarrollar para lograr el éxito en nuestro ejercicio profesional.

En capítulo anterior hablamos de las Competencias disciplinares y profesionales propias de la medicina, dentro de un ejercicio clínico, el que la inmensa mayoría de los que estudiamos Medicina tuvimos como paradigma para realizarnos. Pero que hoy a muchos años después, nos damos cuenta del papel fundamental que juega el médico en el campo de la salud, los conceptos, planes y programas de salud pública, así como la necesidad de entender y apoyar el funcionamiento eficiente y eficaz de los sistemas de salud.

Ejercer funciones directivas para mí fue un fuerte motivador para prepararme a conciencia y pasión en el campo de la administración en salud y conocer los programas y fundamentos de la salud pública, así como de las herramientas necesarias para un ejercicio directivo  de calidad, dejando en manos de quienes me han visto desempeñarse, si he cumplido o no; pero a lo que deseo llegar es a la conclusión de que un médico de este siglo, que aspire además de laborar clínicamente, a ejercer el papel de un motivador en salud, o de un ejercicio administrativo de calidad, o de un asesor de calidad para usuarios de salud, o de modelo para generar seguidores, además de la formación clínica para el ejercicio de la atención médica.

Hasta hace poco tiempo, los sistemas de salud han funcionado dentro del modelo médico de la salud que hace énfasis en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y que resalta, por lo tanto, el papel de los médicos y de los hospitales.

El propósito de hablar de los conocimientos en sistemas de salud y salud pública es contribuir a un proceso que coloque sobre los cauces del ejercicio profesional integral de los médicos en este siglo XXI.

El modelo de conservación de la salud, que incorpora y amplía al anterior, empieza a ser aceptado lentamente, respaldado por una creciente evidencia científica; sin embargo, se enfrenta a la sólida resistencia de un cuerpo médico formado en el anterior modelo y que cuenta con un franco acceso a los centros de poder. El gobierno canadiense fue el primero en adoptar este modelo a nivel de política de Estado, al incorporar el concepto de “campo de salud” y aplicarlo al proceso de formulación de políticas. Posteriormente, el gobierno de los Estados Unidos ha elaborado una serie de documentos que se inscriben en este mismo modelo y se han celebrado, con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud, dos reuniones internacionales de gran importancia: la primera de ellas en asociación con el gobierno canadiense y la segunda con el australiano. Ambas condujeron a importantes formulaciones acerca de la promoción de la salud y del papel del Estado en la misma, trascendiendo su tradicional responsabilidad en el suministro de servicios de salud curativos.

El concepto de “campo de salud”, que parte de un enfoque multicausal del origen del fenómeno salud-enfermedad, incorpora la evidencia científica disponible sobre la contribución de los factores ambientales, de comportamiento, biológicos y de servicios de salud, relativizando el modelo anterior que se centraba sólo en estos últimos. Además, amplía el campo de las políticas de salud, más allá de la recuperación de una salud perdida, hacia la conservación y el mejoramiento de la misma, mediante el desarrollo de acciones tendentes a eliminar factores de riesgo identificados y a crear factores de protección.

Los conceptos de la “historia natural” de la enfermedad y de los “niveles de intervención”, han dado claridad a las acciones que se deben realizar desde los sistemas de salud y han sentado las bases para reformular la misión de los mismos, en términos de conservar y mejorar el nivel de salud de las poblaciones.

Además, el planteamiento del concepto del “campo de salud” ha facilitado la formulación de las políticas de salud del Estado y establecido bases firmes para una reformulación el perfil y del rol de los sistemas de salud; ha indicado la multisectorialidad del fenómeno salud-enfermedad y, por lo tanto, la necesidad imprescindible de formular políticas integrales y coherentes, que hagan explícitos los objetivos de salud a los distintos sectores del Estado.

El conocimiento claro y a nivel de competencias, cómo se maneja hoy en día, de las Bases Conceptuales de Salud Pública, tendría como propósito contribuir a desarrollar y fortalecer competencias de análisis, reflexión y conocimiento de las bases teóricas de la salud pública en el contexto nacional y global actual de los médicos que laboran en las diferentes Instituciones, y les permitiría ejercer su labor con una visión más sesgada hacia la prevención, promoción, casi a nivel de ejercer un coaching sobre su población cautiva, que nos permitiría un enfoque más hacia la salud, que hacia la atención médica.

La salud pública es un campo de aplicación de diversas ciencias, desde las biomédicas hasta las psicológicas y sociales. Así como la persona enferma es el objeto de estudio de las ciencias clínicas, los fenómenos de la salud y la enfermedad en las poblaciones son el objeto de estudio de la salud pública.

El estado de salud de una población está determinado por diferentes grupos de factores: el acervo genético, los cambios demográficos, los entornos físicos y sociales, las conductas y estilos de vida, así como los sistemas de atención en salud. De esta forma, el análisis para comprender las causas del estado de salud de una población, así como la respuesta social organizada, siempre será transdisciplinaria y buscará abordar múltiples niveles. Esta es la complejidad propia del campo de la salud pública.

Esta perspectiva amplia, integral, holística y sistémica es la mayor fortaleza que tiene el trabajo en este campo y es la base de los logros alcanzados. Esta base conceptual y operativa es la que subyace a estrategias tan diversas como el desarrollo de políticas saludables, los programa de vacunación, el control del medio ambiente, la búsqueda precoz de enfermedades, la organización de sistemas sanitarios, así como la estimulación y la búsqueda del empoderamiento ciudadano.

Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuerzas vitales que han conducido la reflexión y la acción colectivas en tomo a la salud y el bienestar. Sin embargo, existe la impresión generalizada de que este papel conductor se ha ido desgastando y que la salud pública vive hoy una severa crisis de identidad, de organización y de realización. Un informe reciente preparado por un comité especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos se inicia con la siguiente oración condenatoria: En años recientes, ha existido una opinión creciente que ve la salud pública, como una profesión;, como una actividad gubernamental y  como un compromiso que la sociedad, no tiene definida claramente, ni apropiada ni adecuadamente comprendida. Sin duda alguna, esta situación es aplicable al resto de las Américas.

En efecto, al igual que las sociedades de las que forman parte, las instituciones de salud pública de Latinoamérica han vivido, durante los últimos años, una intensa y extensa crisis que ha exacerbado los problemas, pero que también ha abierto nuevos caminos para la innovación. El mundo cuenta ya con tres cuartos de siglo de enseñanza formal en salud pública. América Latina ha sido pionera de este movimiento desde sus inicios a través de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sao Paulo y el Instituto Nacional de Salud Pública, en México. A través del tiempo, han creado una tradición valiosa que ha permitido construir una amplia base institucional. En forma paralela han surgido departamentos y programas que, con otras denominaciones, comparten mucho de la visión y la misión de la salud pública. No obstante, los problemas han sido crecientes. La salud pública ha sufrido un progresivo aislamiento, tanto de los avances científicos como de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la ha relegado a un papel secundario en los espacios académicos y también en los niveles de aplicación, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia, que nos urge retomar hoy en día para mejorar el nivel de eficacia de los médicos de este siglo.

Ante los retos que vivimos, hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo, y en particular de nuestra Región, requieren redefinir su misión ante un entorno que se vuelve cada vez más complejo. Hoy más que nunca, tales instituciones deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su acción y por las bases de su saber. Pero sobre todo la importancia de que el medico asuma estos conceptos de la salud publica en su ejercicio cotidiano, para una visión más dirigida hacia la salud que la atención médica.

El término salud pública implica varios conceptos.. En primer lugar el concepto de  “pública” que se relaciona con la acción gubernamental, es decir, el sector público. El segundo concepto incluye la participación de la comunidad organizada, o sea, el “público”. El tercer concepto se relaciona, al medio ambiente como seria, el saneamiento, la colectividad como la educación masiva para la salud. El cuarto concepto es una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables. Y el último concepto que hace referencia a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad

Ante todo esto, algunas de las competencias necesarias de salud pública son las siguientes:  Tener una visión global de la salud pública que permita atender problemas emergentes, de rezago y actuales.  Identificar necesidades de salud de la población y requerimientos para su atención con base en la realización de un diagnóstico integral de salud.  Analizar y utilizar información derivada del diagnóstico para la priorización de necesidades y requerimientos en salud.  Diseñar y conducir intervenciones para satisfacer las necesidades y requerimientos de la población.  Evaluar, de manera integral, las intervenciones en salud pública.  Realizar el quehacer profesional de manera ética, con actitud de servicio, de compromiso social y con base en conocimientos científicos actualizados.  Desarrollar capacidades para el trabajo interdisciplinario con énfasis en la formación de principios y valores tales como solidaridad, equidad y respeto a la dignidad de las personas.  Revisión crítica de la literatura científica para mejorar el nivel de salud de la población.

El propósito de la estrategia de desarrollo de competencias del personal de salud es fortalecer las capacidades de liderazgo, de conducción, de gestión y de prestación de servicios requeridos para: la renovación de la atención primaria de salud, la operación de redes integradas de servicios y el desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública. Para su instrumentación, se propone una intensa utilización de las tecnologías de la información y comunicación (TIC).

Sobre los Sistemas de Salud, hay que recordar los objetivos fundamentales que son: mejorar la salud de la población, hacerlo con calidad y en tercer lugar obtener el financiamiento. Bajo esta premisa los médicos debemos generar nuestras acciones conscientes de nuestra responsabilidad y papel en estos objetivos.

La Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud, fue aprobada por el 46.o Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en septiembre del 2005. Esta Declaración había sido elaborada en una reunión regional de consulta celebrada en Montevideo el mismo año. En el 2007, la Organización publicó el documento de posición La renovación de la atención primaria de salud en las Américas, el cual aborda los principales desafíos para su desarrollo y considera que la inversión en recursos humanos es un área esencial que requiere atención. En el 2009, el 49.º Consejo Directivo de la OPS aprobó una resolución, donde se insta a los Estados Miembros a que inviertan en la capacitación de los recursos humanos necesarios para mantener la extensión y la ampliación de servicios multidisciplinarios. En la misma oportunidad, aprobó la resolución en la cual se insta a los Estados Miembros a que promuevan la formación y gestión de los recursos humanos compatibles con la creación de las redes integradas de servicios de salud.

La Agenda de Salud para las Américas 2008-2017, suscrita en junio del 2007 por los ministros de salud de las Américas, en la Ciudad de Panamá, establece un área de acción para fortalecer la gestión y desarrollo de los trabajadores de la salud. En la sección analítica, los ministros afirman que “la formación de los recursos humanos sigue utilizando modalidades tradicionales que incentivan escasamente el desarrollo de condiciones de liderazgo y creatividad”.

En la Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en el 2007 se aprobó la resolución que insta a los Estados Miembros a que se comprometan a lograr las metas regionales propuestas para los recursos humanos de salud en el período 2007-2015, e intensifiquen la cooperación técnica y financiera entre los países hacia ese mismo fin. Las 20 metas regionales acordadas están organizadas según los cinco desafíos críticos mencionados en la Agenda de Salud para las Américas y el Llamado a la Acción de Toronto, Hacia una década de recursos humanos para la salud en las Américas. Asimismo, las metas están orientadas hacia el desarrollo de sistemas de salud basados en la atención primaria y

el fortalecimiento de las infraestructuras de salud pública. Algunas de las metas  se refieren a la adquisición de competencias para la atención primaria de salud.

A fines del siglo pasado se revaloró el papel del Estado en la formulación de políticas sociales orientadas a reducir la pobreza y las inequidades, y se reconoció la importancia del sector público en la implementación de estas políticas. En el ámbito sanitario se tradujo en: la afirmación del papel rector de la autoridad sanitaria nacional sobre el sector salud como un todo, en el fortalecimiento del sector público para el aseguramiento y la provisión de servicios de salud, y en el asentimiento al derecho a la salud y a la protección social en salud, en las agendas políticas de los países.

La expresión operacional de estas tendencias ha sido el desarrollo de programas de extensión de cobertura, la adopción de la estrategia de atención primaria renovada, la implementación de mecanismos de integración de las redes de provisión y la generación de planes y estrategias de reducción de la segmentación del sistema de salud.

Los modelos de atención se encuentran en proceso de transformación al proponer, en todos los niveles del sistema, el enfoque de salud familiar y comunitaria con un abordaje preventivo, intercultural e integral.

Estas orientaciones de políticas y los cambios que generan tienen profundas implicaciones en el desarrollo de los recursos humanos de salud. Luego de la llamada “década perdida” de los años noventa, el tema de los recursos humanos ha venido cobrando mayor presencia y visibilidad en las políticas de salud de los países. Los países han reforzado las unidades de recursos humanos de los ministerios con mayor capacidad de liderazgo y se les ha dotado de funciones de carácter estratégico, complementarias a su tradicional responsabilidad de administración de personal. Algunos países han adoptado marcos de políticas y planes de recursos humanos para viabilizar la renovación de la atención primaria.

La transformación de los sistemas de salud hacia la APS requiere de un conjunto de nuevos perfiles y de competencias de los recursos humanos para su implementación.

Uno de los problemas fundamentales es la disociación, entre los intereses y los ritmos del sector de la educación superior y los intereses y las urgencias del sector salud. Incluso, asumiendo que las instituciones educacionales producen los perfiles requeridos, la cantidad de personal que precisa de la adquisición de nuevas competencias dictadas por la estrategia de atención primaria, rebasa con creces las capacidades formativas del sector educacional.

En México el acceso a los servicios de salud, a diferencia de los países desarrollados, es un determinante social básico de la salud. La demanda de servicios de salud se concentra en la atención primaria, pero el diseño reúne la oferta de servicios en la atención hospitalaria, lo que genera disonancia entre las necesidades y el diseño vigente de los servicios de salud.

La atención primaria representa la primera opción para que los sistemas de salud cumplan su función de protección social al desempeñar un papel central en el diseño de políticas: acceso universal y cobertura según la necesidad. Un aspecto central es la definición del primer contacto con el servicio de salud a través de la conformación de un equipo de atención primaria, liderado por el médico de cabecera como líder de un equipo multidisciplinario de salud. La propuesta plantea conceptos de enfermería, recepción/secretaria, consumos de bienes (principalmente medicamentos), mantenimiento y servicios generales.

No parece haber razones que impidan considerar a los sistemas de salud como “empresas” con un producto social definible en términos de nivel de salud y, por lo tanto, objeto de una “gestión empresarial moderna” con criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.* Esto debe hacerse en el contexto de los conocimientos actuales, a partir de los recursos existentes y de las limitaciones inherentes en los mismos, buscando la conjunción de la visión tecnológica con la percepción que la comunidad tiene de sus propios problemas, respetando e incorporando, en la medida de lo posible, sus propias prácticas.

El entender, como médicos, los términos de efectividad, como la capacidad de lograr el efecto deseado en condiciones de terreno; por eficiencia, el costo por unidad de producto y, por equidad, la entrega del producto en proporción a las necesidades, nos conduce hacia una conducta “más eficiente” en nuestro desempeño,  en instituciones de salud.  En las instituciones de salud,  la efectividad se puede medir en términos de salud producida (años de vida útil ganados); la eficiencia, en función del costo por año de vida útil ganado, y la equidad con base en la disminución de los diferenciales socioeconómicos de salud. La exigencia de criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad en la gestión de los sistemas de salud, reviste gran importancia y es imposible prescindir de ellos en el manejo contemporáneo de los sistemas de salud.

De allí la importancia de contar con instrumentos y competencias de manejo gerencial que faciliten y orienten la labor de los administradores locales de salud, y que permitan el diálogo y el análisis conjunto con los diversos actores comunitarios, dando en esta forma una base sólida a la cogestión de la salud.

Las competencias en sistemas de salud que deben desarrollarse por los médicos del siglo XXI serían:  Analizar el desarrollo conceptual de los sistemas de salud, considerando los hitos principales de su evolución histórica.  Identificar  y profundizar en el análisis de los principales conceptos de los sistemas de salud, sus teorías, modelos y paradigmas actuales.   Examinar los factores que determinan el nivel de salud de la población, identificando los determinantes propios del sector salud. Conocer y profundizar en los conceptos de Determinantes sociales de Salud y de Equidad en Salud.

 Comprender las características y los cambios demográficos ocurridos en la composición y dinámica de una población aplicándolos a la situación de salud de cada País.   Explicar el concepto de historia natural del proceso de salud – enfermedad relacionando sus etapas con los niveles de prevención.  Analizar el contexto global en que se desarrollan los Sistemas de Salud de otros Países.  Analizar las necesidades y problemas de salud de las personas y comunidades, identificando los criterios que definen un problema de salud comunitaria..  Describir los principales problemas de salud de las personas y el ambiente  en cualquier País, hoy y relacionarlos con los factores determinantes  Identificar y analizar las funciones esenciales de los Sistemas de Salud.  Identificar y analizar los desafíos actuales para el mejoramiento de los Sistemas de Salud.  Desarrollar y fortalecer competencias de gestión,  a través de la incorporación de herramientas,  que se traduzcan en la ejecución de proyectos específicos de intervención en  Sistemas de Salud.

Finalmente, comentarles amables lectores que es muy natural y humano en el entorno en que nos desenvolvemos, que la inmensa mayoría de los que estudiamos Medicina lo hicimos al amparo de ejercer una medicina curativa, como el motor principal de nuestra motivación. Hoy es imprescindible extender el abanico de posibilidades  para un ejercicio profesional médico dirigido hacia el desarrollo pleno de nuestro potencial como seres humanos y una salud en la que el papel de cada persona es obligatorio, dentro del sistema de salud vigente, como el de pluralismo estructurado que opera en México, siendo nosotros como médicos los que debemos impulsar esta responsabilidad personal, además de ser modelos para la sociedad.

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